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A cannabis com THC ou a cannabis fumada das ruas, é uma das drogas ilícitas mais amplamente usadas e pode produzir dependência física e psicológica (122,156,210,858,859). A droga tem efeitos complexos no SNC e pode causar comprometimento cognitivo e de memória, alterações no humor, percepção alterada e diminuição do controle dos impulsos (152,180,860,861). Os pacientes devem ser supervisionados quando a administração é iniciada.
Produtos livres de THC também precisam de atenção personalizada, mesmo não desencadeando tolerância ou dependência química.
Dosagem: No caso da cannabis fumada / vaporizada, a dose necessária para obter efeitos terapêuticos e evitar efeitos adversos é difícil de estimar e é afetada pela fonte do material vegetal, pelo seu processamento e por diferentes técnicas de defumação. Estas técnicas incluem a profundidade da inalação, a duração da retenção da respiração e o número e a frequência das inalações, bem como quanto do cigarro é fumado ou a quantidade de material vegetal que é vaporizado. O fumo ou a vaporização devem ser realizados de forma lenta e cautelosa de forma gradual e devem cessar se o paciente começar a apresentar os seguintes efeitos: desorientação, tontura, ataxia, agitação, ansiedade, taquicardia e hipotensão ortostática, depressão, alucinações ou psicose. Também há informação insuficiente sobre a dosagem oral, mas o paciente deve estar ciente de que os efeitos após a administração oral só começam a ser sentidos 30 min a 1 h ou mais após a ingestão, e que o consumo de produtos à base de cannabis mercadorias) deve prosseguir lentamente, e que os comestíveis devem ser consumidos apenas em pequenas quantidades de cada vez, a fim de avaliar os efeitos e evitar a sobredosagem.
Psicose: Qualquer pessoa que sofra de uma reação psicótica aguda à cannabis ou aos canabinoides(THC) deve imediatamente parar de tomar o medicamento e procurar atendimento médico imediato. Uma reação psicótica é definida como uma perda de contato com a realidade caracterizada por um ou mais dos seguintes: mudanças nos padrões de pensamento (dificuldade de concentração, perda de memória e / ou pensamentos desconectados), delírios (falsas crenças fixas não ancoradas na realidade) alucinações (ver, ouvir, saborear, cheirar ou sentir algo que não existe na realidade), mudanças de humor (intensas explosões de emoção, ausência ou emoções embotadas), comportamento ou fala muito desorganizado e pensamentos de morte e suicídio ( 341). Um dos tratamentos para uma intoxicação aguda pode ser a administração de Canabidiol, por possuir efeito contrário com do THC.
Riscos ocupacionais: Pacientes em uso de cannabis devem ser advertidos a não dirigir ou executar tarefas perigosas, como operar maquinaria pesada, porque o comprometimento do estado de alerta mental e coordenação física resultante do uso de cannabis ou canabinoides pode diminuir sua capacidade de realizar tais tarefas (182 ). Dependendo da dose, o comprometimento pode durar mais de 24 horas após o último uso, devido à longa meia-vida do Δ9-THC (62,131,290,862,863). Além disso, o comprometimento pode ser exacerbado com o co-consumo de outros depressores do SNC (por exemplo, benzodiazepínicos, barbitúricos, opioides, anti-histamínicos, relaxantes musculares ou etanol) (114,170,174,864,865,866).
Gravidez: Estudos pré-clínicos sugerem que o tônus endocanabinoide desempenha um papel crítico na fertilização, no transporte do oviduto, na implantação e no desenvolvimento fetal / placentário (revisto em (867)). Um estudo clínico piloto sugeriu que altos níveis circulantes de anandamida estavam associados a um aumento na incidência de aborto espontâneo (868). Assim, há um risco de que a exposição materna à cannabis ou aos canabinoides possa afetar adversamente a concepção e / ou a manutenção da gravidez. Além disso, o uso de cannabis durante a gravidez deve ser evitado, pois há alguma evidência de problemas de desenvolvimento a longo prazo em crianças expostas à cannabis in utero (869,870). Os homens, especialmente os que estão na fronteira da infertilidade e que pretendem constituir uma família, são advertidos contra o uso de cannabis, uma vez que a exposição à cannabis ou ao THC pode reduzir potencialmente as taxas de sucesso das gravidezes pretendidas.
Aleitamento: Os canabinoides são excretados no leite humano e podem ser absorvidos pelo lactente (871.872). Devido aos riscos potenciais para a criança, as mães que amamentam não devem usar cannabis.
Tolerância, dependência e sintomas de abstinência
A tolerância, dependência psicológica e física podem ocorrer com o uso prolongado de cannabis (118,210). A tolerância aos efeitos cardiovasculares ocorre rapidamente, mas a dependência é mais lenta para se desenvolver e parece mais provável com uma dose maior e mais frequente (219,220). Quando falamos em dependência, estamos nos referindo ao THC.
Interações medicamentosas
As interações mais clinicamente significativas podem ocorrer quando a cannabis é tomada com outros depressores do SNC, como sedativos-hipnóticos ou álcool (114,169,170,171,864,865,866,873,874). Uma overdose pode ocorrer se um paciente estiver fumando / vaporizando cannabis e consumindo canabinoides administrados por via oral, seja por medicações canabinoides prescritas (por exemplo, dronabinol, nabilona), seja pelo consumo de chás, produtos assados ou outros produtos (174,290).
Inibição ou potenciação mediada por xenobióticos do metabolismo dos canabinóides
A9-THC é oxidada pelas oxidases de função mista do citocromo P450 (CYP) que metabolizam o xenobiótico (2C19, 2C19 e 3A4) (62). Por conseguinte, as substâncias inibidoras destas isoenzimas CYP, tais como certos antidepressivos (por exemplo, fluoxetina, fluvoxamina e nefazodona), inibidores da bomba de prótons (por exemplo cimetidina e omeprazol), macrolídios (por exemplo claritromicina e eritromicina), antimicóticos (por exemplo, itraconazol, fluconazol, cetoconazol, miconazol), antagonistas do cálcio (por exemplo, diltiazem, verapamil), inibidores da protease do HIV (ex .: ritonavir), amiodarona e isoniazida podem aumentar potencialmente a biodisponibilidade do Δ9-THC, bem como a chance de sofrer efeitos colaterais relacionados ao THC (289,875,876) . Por outro lado, os fármacos que aceleram o metabolismo do 9-THC através das isoenzimas 2C9 e 3A4, tais como rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifabutina, troglitazona e Erva de São João, podem, inversamente, diminuir a biodisponibilidade do THC e, consequentemente, a sua eficácia. se usado em um contexto terapêutico (289.876).
Regulamentação mediada por canabinoide do metabolismo e transporte de drogas
THC, CBD e CBN são conhecidos por inibir as isoenzimas CYP, como CYP1A1, 1A2 e 1B1 (58). A cannabis pode, portanto, aumentar a biodisponibilidade de drogas metabolizadas por essas enzimas. Tais drogas incluem amitriptilina, fenacetina, teofilina, granisetrona, dacarbazina e flutamida (58). O THC, o carboxi-9-THC, o CBD e o CBN estimulam, e em alguns casos até inibem, a atividade da glicoproteína P do transportador de drogas in vitro (56). Isto sugere um potencial papel adicional para estes canabinoides em afetar a eficácia terapêutica da droga e a toxicidade das drogas co-administradas (56). Os médicos devem, portanto, estar cientes de outros medicamentos que o paciente está tomando e monitorar cuidadosamente os pacientes que usam outras drogas, juntamente com cannabis ou canabinoides.
Interação canabinoide-opiáceos
Os pacientes que tomam fentanil (ou opioides relacionados) e medicamentos antipsicóticos (clozapina ou olanzapina) também podem estar em risco de sofrer efeitos adversos se consumirem cannabis / canabinoides (322, 323, 324, 503, 877). Em um estudo, os indivíduos relataram um aumento na intensidade e duração do “alto” quando a oxicodona foi combinada com a inalação de cannabis vaporizada; este efeito não foi observado quando a morfina foi combinada com a inalação de cannabis vaporizada (187). Nesse estudo, a inalação de cannabis vaporizada foi associada a uma diminuição estatisticamente significativa na concentração máxima (Cmax) de sulfato de morfina de liberação sustentada, e o tempo de Cmax para morfina também foi retardado, embora o atraso não tenha sido estatisticamente significativo (187) . Não houve alterações na AUC para os metabolitos da morfina, ou na razão dos metabolitos da morfina para a morfina original (187). Em contraste com os efeitos observados com o sulfato de morfina, a inalação de cannabis vaporizada não foi associada a nenhuma alteração na farmacocinética da oxicodona (187).
Evidência de estudos farmacogenéticos
Estudos farmacogenéticos sugeriram que os pacientes homozigotos para o alelo CYP2C9 * 3 parecem ter metabolismo THC prejudicado e podem mostrar maior intoxicação do que os heterozigotos * 1 / * 3 ou homozigotos * 1 / * 1 (318).
Dados de estudos clínicos
Uma proporção significativa de estudos clínicos publicados sobre cannabis ou medicações canabinoides prescritas utilizaram populações de pacientes que estavam tomando medicações concomitantes para uma variedade de distúrbios como dor neuropática de várias etiologias (142,168,172,186,187,261,292,364,494,501,502,50), dor relacionada ao câncer (112,349,509), fibromialgia (158,261,353,354), dor e espasticidade associada à esclerose múltipla (188,262,291,361,428,504) e sintomas associados à doença de Huntington ou Parkinson (586,595). Exemplos de medicamentos comumente usados em ensaios clínicos com cannabis ou medicamentos canabinoides prescritos (por exemplo, dronabinol, nabilona e nabiximois) incluem medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (por exemplo, paracetamol, inibidores COX-2), metamizol, esteróides tópicos, relaxantes musculares, opioides de ação curta e longa (por exemplo, codeína, morfina, hidromorfona, oxicodona, oxicontinona, tramadol, fentanil, metadona), cetamina, anticonvulsivos (por exemplo, gabapentina, pregabalina), antidepressivos (por exemplo, tricíclicos, serotonina seletiva inibidores da recaptação, inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina, inibidores da recaptação do antagonista da serotonina) e ansiolíticos. De acordo com os estudos clínicos citados, o uso concomitante de cannabis ou medicação canabinoide com outros medicamentos foi relatado como sendo bem tolerado, e muitos dos efeitos adversos observados foram aqueles tipicamente associados com os efeitos psicotrópicos da cannabis e canabinoides (por exemplo, comprometimento transitório do e funções perceptivas, pensamento anormal, perturbação da atenção, tontura, confusão, sedação, fadiga, euforia, disforia, depressão, paranóia, alucinações, boca seca, ansiedade, hipotensão, taquicardia, dor de cabeça, irritação na garganta).
Testes de triagem de medicamentos
Devido à longa meia-vida de eliminação de canabinoides e seus metabólitos, a triagem de canabinoides em testes de drogas pode ser positiva por semanas após o último consumo de cannabis / canabinoide (878.879) dependendo da sensibilidade dos testes utilizados.
